Il est illusoire et unhumain de restreindre l'apport hydrique chez le patient hémodialysé.
Par Gabriel Madzou le mardi, septembre 23 2014, 08:08 - sciences médecine - Lien permanent
Extrait
Les supposées vérités d'antan ne sont pas près d'être oubliées ou abandonnées, notamment dans l'art de guérir qu'est la noble médecine contemporaine. En hémodialyse, par exemple, les praticiens continuent, de nos jours, de prescrire au patient la restriction hydrique entre deux séances. Pourtant beaucoup de progrès ont été réalisés depuis la construction du premier rein artificiel par le Docteur hollandais Willem Kolff. Beaucoup a été fait pour l'amélioration de la prise en charge et du confort du patient depuis les premières dialyses chroniques réalisées aux USA avec un appareil équipé d'un "shunt" permettant l'accès répété au sang du patient, une invention du Dr Belding Scribner.
Aujourd'hui, il existe des machines de plus en plus performantes. Parmi elles, celles qui sont pourvues d'un logiciel appelé Diacontrol. C'est le cas des générateurs Hospal. Ce logiciel détermine automatiquement la valeur optimale de la concentration en sodium du dialysat. Il permet de ramener le patient en fin de séance à une valeur de natrémie (ou plus exactement d'osmolalité) estimée physiologiquement efficace pour ce patient. Il faut noter que la concentration du sang (plasma) en sodium varie d’un individu à un autre. Chaque patient hémodialysé est donc un cas particulier au regard de la natrémie (sodium du sang). En jargon médical, on parle de conductivité plasmatique, représentée principalement par le sodium. Le but de la dialyse est non seulement d’éliminer de l’organisme l’excédent d’eau lié à l’insuffisance rénale pour atteindre le poids dit poids sec, mais également de ramener la natrémie à une valeur physiologique efficace (appelé cible par les spécialistes). Les deux valeurs, poids sec et cible sont déterminées par le médecin néphrologue de l’hémodialyse. Le contrôle, autrement dit, la bonne régulation de la natrémie jusqu’à l’atteinte de la valeur physiologique efficace permet d’éviter au patient la sensation de soif impérieuse. Le martyre des contraintes et des restrictions alimentaires serait alors vécu avec un esprit serein.
Contenu
Les moyens de prise en charge de l’insuffisance chronique ont beaucoup évolué depuis la construction du premier rein artificiel et la mise en œuvre aux USA des premières dialyses chroniques grâce à un appareil équipé d’un shunt inventé par le Dr Belding Scribner. Aujourd’hui, tous les générateurs ou presque permettent de régler manuellement ou automatiquement la concentration du dialysat en sodium (conductivité du dialysat). Le patient, efficacement dialysé sort à la fin de la séance avec une natrémie (cible) physiologique proche du seuil de soif. En d’autres termes, il ne souffrira pas de sensation de soif impérieuse à laquelle tout individu ne peut résister humainement.
Les spécialistes de la question comme le professeur Thierry Petitclerc (Laboratoire de Biophysique et Service de Néphrologie du Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris) ainsi que Rigby Mathews A., BH Scribner, Ahmad S. pensent qu’il est illusoire et inhumain de prescrire des restrictions hydriques au patient entre deux séances de dialyse sans restreindre les apports sodés. D’autres, comme Tomson CRV affirment qu’il s’agit d’une perte de temps. Non seulement on perd du temps, mais, plus navrant, on enferme le patient dans un cycle infernal de natrémie (conductivité plasmatique) supérieure à la valeur physiologique efficace observée ou calculée – soif impérieuse – surcharge de poids entre deux séances de dialyse – œdème, particulièrement œdème pulmonaire – épanchements pleuraux chroniques entraînant à long terme une atélectasie du poumon (le plus souvent droit) et un affaissement de la capacité respiratoire totale pouvant aller jusqu’à l’incapacité de se mouvoir, etc.
En conclusion, le médecin et le patient en hémodialyse doivent être plus que jamais en bonne intelligence. Le premier prescrit des restrictions hydriques que l’autre doit observer, le cas échéant. Mais le médecin manquerait de cohérence s’il prescrit des restrictions hydriques interdialytiques au patient sans y associer la prescription d’une concentration peu élevée du sodium dans le dialysat. La charge en eau et en sodium entre deux séances de dialyse variant d’un patient à un autre, il est nécessaire d’adapter individuellement la concentration en sodium du dialysat. Il n’y a pas de valeur commune de sodium dans le dialysat pour tous les patients. Le Dr Gabriel MADZOU, dans son mémoire pour l’obtention du DIU de santé publique (Université Paris 7, Faculté de Saint-Louis Lariboisière, Paris) est arrivé à la conclusion que la conductivité moyenne du dialysat était de 140mmol/L pour les patients de l’échantillon de son enquête sur "l’intérêt du Diacontrol dans le contrôle de l’hypertension artérielle chez l’hémodialysé". La moyenne de la natrémie (cible) était de 140 mmol/L. Le Pr Thierry Petitclerc suggère que « la concentration en sodium du dialysat devrait être le plus souvent inférieure à 140 mmol/L comme la natrémie prédialytique est souvent nettement au-dessous de 140mmol/L ».